德克萨斯州孕妇护理恶化，产科病房关闭 - 彭博社

170号高速公路沿着里约格兰德河连接普雷西迪奥与其他边境地区。

摄影师：劳伦·威斯罗为彭博商业周刊拍摄每周一次，阿德里安·比林斯开着他的白色雪佛兰皮卡从家乡德克萨斯州阿尔派恩到墨西哥边境的普雷西迪奥市。今年夏天，他带着从大学放假回家的儿子布莱克一起去。这段路途穿越山脉和沙漠，沿着一条双车道公路，偶尔会有风滚草滚过，全程一个半小时。

比林斯是一名家庭医生，在德克萨斯州西部这个地区只有少数几位家庭医生。他为患者提供一站式服务：心脏杂音、肾结石等。大部分时间他在阿尔派恩或附近的马尔法市工作。但他每周都会开车去普雷西迪奥，因为如果没有像他这样的医生，那里就没有医疗保健。那里没有医院，也没有全职医生。他的诊所于2007年开业，得到政府资助，是居民唯一可以获得本地药房服务的地方。

普雷西迪奥很贫困。家庭收入中位数为20,700美元，是美国最低之一，尽管仍远高于 德克萨斯州吝啬的医疗补助收入资格限制。“我们这里有很多没有医疗保险的患者，”比林斯说。因此，他看到很多未经管理的糖尿病和高血压病例。他也看到很多怀孕的患者。在6月初的一个阳光明媚的星期四，比林斯推出几年前慈善机构捐赠的一个超声波机，并确认一名年轻女子怀孕了。她很开心——她想要一个孩子。但在德克萨斯州西部，这并不容易。

比林斯向所有怀孕患者解释说，他可以使用机器来检测胎儿，但除此之外他无能为力。该诊所没有专业的超声波技师来确保胎儿正常发育。通常情况下，他会建议女性驱车一个半小时前往阿尔派恩的医院——大本德区域医疗中心，进行产前检查和分娩。但是一年多来，大本德的产房和分娩部门经常关闭，有时甚至没有提前通知。有些月份，它每周只开放三天。

大本德是一个面积为12,000平方英里的地区唯一的分娩医院。如果比林斯的患者在产房关闭时开始分娩，她将不得不做出艰难的选择。她可以驱车前往下一个最近的医院，位于福特斯托克顿，再花一个小时的路程。或者，如果她的分娩已经进行到无法赶到的程度，她可以在大本德的急诊室分娩。但是急诊室没有胎儿心跳监测仪，也没有懂得如何使用的护士。它也不会让患者过夜。当一个女性在那里分娩时，她要么被转移到福特斯托克顿——在刚刚生完孩子后忍受长途车程，要么被送回家。

这种情况对怀孕妇女来说是有压力且危险的。子宫出血、产后子痫前期（潜在的致命性血压升高）以及其他危及生命的并发症最有可能发生在分娩后的头几天。这就是为什么医院通常会观察新妈妈24至48小时。比林斯说：“这不是妇女应该接受的‘标准护理’。你不应该让患者出院然后把一切留给机会。”

大本德实际上没有选择。在过去的两年里，几乎所有产科护士都辞职了。医院试图替换她们，但由于大流行引起的全国护士短缺，这是不可能的。当大本德人手不足以安全接生时，其产科单位不得不关闭。

比灵斯摄影师：劳伦·威斯罗为彭博商业周刊拍摄自2020年以来，数十家医院已关闭或暂停其产科服务。在佛罗里达，有这么多医院停止分娩，以至于唯一剩下的设施位于城市内外，使农村县完全没有产科护理。“社区中有一个供人们分娩的地方只是一项基本服务，”明尼苏达大学健康政策与管理专业的教授凯蒂·科兹希曼尼尔说，她专门研究农村孕产妇健康。“没有它，社区就无法正常运转。然而，它越来越被视为额外的。在这个国家，怀孕和分娩的负担正呈指数级增加。在某个时候，妈妈们该怎么办呢？”

与其他慢性社会状况一样，新冠疫情加剧了产科病房的关闭。但并非导致了这种情况。美国的产科护理服务几十年来一直在下降。这也不仅仅是农村的问题。在过去20年里，费城有十几家医院关闭了他们的产科病房，使得每年约有2万名妇女在该市分娩，只有五家医院为她们提供服务。2017年，华盛顿特区有两家主要为低收入妇女提供服务的医院在短短几个月内关闭了他们的产科病房；附近的医院被流离失所的患者压得不堪重负，以至于妇女最终在走廊的担架上分娩。但在没有次级医院吸收患者的农村社区，情况非常严峻。自2004年以来，农村产科病房的关闭率每十年约为9%。根据查蒂斯农村健康中心的研究，现在只有46%的农村县有提供分娩服务的医院。

在大流行之前，产科病房关闭的主要原因是成本。分娩是妇女住院的最常见原因，产房必须全天候配备足够的工作人员，因为婴儿的到来并不是可以预测的。这使得产科护理成为许多医院最大的支出。

凯蒂·雷医生，在比灵斯的诊所工作，在阿尔派恩家中与她的三个孩子在一起。摄影师：劳伦·威斯罗为彭博商业周刊拍摄医疗补助支付了所有医院分娩的42%，但它并不全额报销医院的护理成本。（在大多数州，它支付的是每美元50美分至70美分，这意味着医院在为该计划下的患者提供护理时会亏损。）为了抵消损失，医院通常会向其私人保险患者收取显着更高的费用。但如果医院位于贫困社区，没有足够的私人保险患者，它就无法收回这笔钱。因此，大多数大流行前的产科病房关闭发生在低收入地区，并且对有色孕妇的影响更为严重。与此同时，与大流行相关的护士短缺只会使情况变得更糟。在德克萨斯州，这个问题表现得最为明显。

该州是全国产科病房关闭领导者。在过去的十年里，超过20家农村医院停止了分娩服务。该州超过一半的农村县甚至没有妇科医生。德克萨斯州的医疗补助收入资格限制是最低的，并且拒绝扩大这些限制，这是《平价医疗法案》允许的。 （无子女的成年人除非残疾，否则不符合该计划。）结果，超过18%的德克萨斯人没有健康保险，是美国未投保居民比例最高的州。孕妇的收入资格限制提高了—单身母亲为36,200美元，已婚母亲为45,600美元—但申请过程至少需要一个月的时间。根据十二月行动，德克萨斯州五分之一的孕妇在怀孕五个月后才接受产前护理。换句话说，当德克萨斯州的贫困妇女怀孕时，她很难找到医生甚至医院。

“在健康结果方面，我们所看到的情况并不好，”得克萨斯州农村和社区医院组织首席执行官兼总裁 约翰·亨德森说道。“我们有更低的出生体重，更多的早产儿。在照顾孕妇和婴儿方面，得克萨斯州与其他州相比并不占优势。”

“由于农村医疗保健资金的缺乏，我们让患者经历的这一切，对我来说，我认为是不道德的”

妇女健康护理的削弱效果很难量化。没有关于产后并发症的全国调查——医院不追踪它们，保险公司也不追踪。明尼苏达大学的产妇健康研究员朱莉娅·因特兰特说：“很难知道妇女在分娩后经历了什么，因为没有人收集数据。”明尼苏达大学拥有美国最受尊敬的产妇健康研究项目之一。唯一可靠的数据是一个不祥的数字：有多少妇女死亡。

在德国，每有10万名妇女分娩，不到4名死亡。在加拿大，这个数字是8；在英国，略低于9。在美国，这个数字是24。2020年，有861名妇女因怀孕或分娩而死亡。这听起来可能不多，但根据美国国家科学、工程和医学学院的数据，每有一名死亡，就有大约70名其他妇女勉强幸存。这意味着在2020年，美国另外有60,270名妇女面临生命威胁的医疗并发症，其中许多本可以通过更好的医疗护理得到预防。根据世界银行的排名，美国的产妇健康护理质量与拉脱维亚、摩尔多瓦和阿曼并无二致。

这种情况并非一直如此。四十年前，美国的孕产妇死亡率为7.5，比当时许多欧洲国家都要好。但是虽然在那里生产变得更加安全，但今天美国是最危险的富裕国家，生产孩子的地方。在没有数据的情况下，没有人能够给出全面的解释。“这是百万美元的问题，”Interrante说。“有理论，但现在没有人真正知道。”

孕产妇死亡率并不能完全解释问题。它没有解释导致 美国黑人妇女在分娩过程中死亡率是白人妇女的三倍的种族不平等。它也没有涉及到40岁以上的妇女比30岁以下的妇女更有可能遭受并发症的事实——这是一个令人担忧的问题，因为越来越多的妇女推迟生育直到在事业上有所建树。它也没有触及到一个最大的风险因素：一个人居住的地方。

根据美国疾病控制和预防中心的数据，城市的孕产妇死亡率约为每10万个出生18例死亡。在农村县，这个数字为29，大致与叙利亚持平。婴儿更有可能死亡。不充分的产前护理与更有可能早产有关，这是美国婴儿死亡的主要原因。因为美国大多数农村医院没有配备工作的产科病房，妇女需要走更长的路程去生产，使她们更容易在公路边或家中没有医疗专业人员的情况下分娩，从而增加了风险。疾病控制和预防中心估计，农村地区的婴儿死亡率比大城市地区高出20%。

这些问题并非美国独有。每个国家偏远地区的居民都面临着医疗保健的获取困难。但是在分娩方面，其他国家已经制定了应急计划。在澳大利亚、法国和英国等国家，婴儿通常由助产士而不是产科医生接生，产科医生的外科专长通常保留给高危孕妇和剖腹产。美国再次成为一个例外，只有8%的婴儿由助产士接生，而英国和荷兰超过一半的婴儿由助产士接生。助产士经常填补了远离医院的妇女的护理空白。仅在加拿大安大略省，就有至少23个不同的农村助产团体为偏远社区提供服务，这一数字近年来有所增长。在澳大利亚，依靠分娩中心网络，一些州甚至为需要前往100公里（62英里）以上就医的人提供交通或报销。这些解决方案都不是完美的——例如，在澳大利亚内陆地区，分娩中心很快就会爆满，而且它们不提供硬膜外麻醉——但至少是一种办法。

阿尔卑斯的两种景观。摄影师：劳伦·威斯罗为彭博商业周刊拍摄与一些美国州不同，德克萨斯州将助产士视为医疗从业者。但根据2018年《助产学与妇女健康杂志》的一项调查，大多数助产士在大城市工作。德克萨斯州通过州农村卫生办公室向农村医疗卫生工作人员提供补助和其他资金，但每年仅约350万美元，相当于每个农村地区居民1美元。研究表明，医疗补助法案下的医疗补助扩展（德克萨斯州再次拒绝了）与医院的财务稳定以及母婴的更好结果相关联，因为更多妇女不必等到怀孕才有资格申请该计划。

德克萨斯州的焦点一直集中在堕胎问题上。去年，该州实际上禁止了该程序，一项法律威胁医生执行堕胎的行为将面临监禁。在去年七月底，罗伊诉韦德被推翻后，德克萨斯州总检察长肯·帕克斯顿起诉了拜登政府。帕克斯顿认为，州政府不应该遵守一项行政指令，根据这项指令，1986年的联邦法律高于州法律，并要求医生执行包括堕胎在内的紧急程序，以拯救母亲的生命。

科罗拉多大学去年发布的一项研究估计，联邦禁止堕胎将导致孕产妇死亡率上升21%，每年导致140名妇女死亡，其中大多数是黑人妇女。六月份，新英格兰医学杂志对25名德克萨斯州临床医生进行的调查发现，监禁和丧失医疗执照的威胁已经造成了“恐惧氛围”，并导致治疗生命威胁并发症的延迟，直到妇女处于“临死边缘”，一名医生表示。

换句话说，医疗服务提供者表示，德克萨斯州正在追求的政策可能会使糟糕的情况变得更糟。比林斯说：“州政府缺乏投资，农村医疗保健缺乏资金——因为这个原因我们让患者经历这一切——对我来说，我认为这是不道德的。”

问问住在阿尔派恩的6,000人，他们会告诉你这是一个安家落户的好地方。它坐落在高原上，被沙漠山脉环绕，夏季气温宜人。在市中心几个街区周围，是满是低矮牧场房屋的街道，前院种满了仙人掌和红土。“这里安全、安静、友好，”两个孩子的全职妈妈凯利·琼斯说。

美国边境巡逻队和县警长办公室让许多居民有了工作。这里有一家电影院，一座阿姆特拉克车站，一所小型大学（前身是师范学院），以及一个棒球场，是阿尔派恩牛仔队的主场，他们是地区佩科斯联盟的一部分。想要享受美食和文化，距离26英里的马尔法是个好去处。近年来，马尔法已成为沿海城市居民追求的旅游目的地，他们想要在荒无人烟之地品尝15美元的鸡尾酒并自拍。阿尔派恩吸引的游客不多，但它的甜甜圈店以每份订单额外赠送一个而闻名。

尽管阿尔派恩如此古雅，但也有一些缺点。它距离埃尔帕索有三个半小时车程，距离圣安东尼奥有五个多小时车程。这里只有一家杂货店，最近的沃尔玛要一个小时车程。这里没有日托中心，这让企业很难吸引有两个工作的父母的家庭。

“我们会雇用一名护士，她会说，‘太好了，我两周后就可以开始工作。让我先安排好日托中心。’我们告诉她们，‘嗯，阿尔派恩没有日托中心。’她们会说，‘你在说什么？’她们无法接受这份工作，”阿尔派恩唯一的产科医生罗恩·麦克劳林说。在2014年搬到这个地区之前，阿尔派恩根本没有产科医生。很长一段时间里，这里没有提供硬膜外麻醉。“我们因为‘无法忍受分娩痛苦’做了很多剖腹产，”比林斯说，“当疼痛太厉害时。”直到2010年，足够多的私人保险患者打电话给医院当时的首席执行官，并威胁要在其他地方分娩——比林斯说这是他通过提供首席执行官的电话号码而策划的一招——大本德才最终提供了这项服务。

麦克劳林摄影师：劳伦·威斯罗为彭博商业周刊拍摄比林斯，51岁，最初作为一名医学生来到阿尔派因。他的德克萨斯大学医学分部加尔维斯顿分校的学费是由国家卫生服务队奖学金支付的，该奖学金要求他在农村地区从事医疗工作至少四年。他逐渐喜欢上了这种偏远的环境，于2007年永久搬到了阿尔派因，并开设了自己的诊所。现在，他经营着 预防保健医疗服务，这是一个获得政府拨款的联邦合格的医疗中心，为未被服务的人群提供初级医疗保健。该诊所雇佣了其他六名医生，其中两人——凯蒂和约翰·雷，他们是夫妻——也从事接生工作。当这些医生讲述故事时，听起来像是一支MASH部队中的战时医疗人员。

有一次，一名妇女的未被诊断的异位妊娠导致了输卵管破裂，内部出血过多，无法安全地转移到奥德萨的更大更好的医院进行手术。“她唯一的选择就是我，”比林斯说。“我走到她的床边告诉她，‘听着，我不做这种手术，但我会剖腹产。我相当肯定我可以帮你渡过难关。’”结果他成功了。

还有一次，詹姆斯·吕克，一名在阿尔派因私人执业的家庭医生，已经在那里接生超过30年，有一名妇女出现在医院，胎儿的脚悬在外面。她在分娩时花了数小时的时间前往那里，没有接受产前护理，所以吕克不知道她的怀孕进展到哪个阶段——或者，正如他在进行紧急剖腹产时发现的那样，她怀的是双胞胎。“我会永远记得那个案例，因为那天是母亲节，”他说。

或者当凯蒂·雷(Katie Ray)的一个患者在26周时开始分娩。(一个足月的怀孕持续40周。)大本德(Big Bend)没有新生儿重症监护室，因此无法照顾在35周之前出生的婴儿，尽管其产房和接生护士接受了紧急新生儿复苏的培训。当有人早产时，婴儿必须被医疗飞机转移到奥德萨或埃尔帕索。这名妇女的分娩进展到宫颈扩张到7厘米（在10厘米时，婴儿可以出生），然后，莫名其妙地停止了。在理想情况下，雷可能会让她的患者留在医院，让胎儿继续发育，以增加其存活的机会。但那可能需要几天的时间，而医疗飞机队不能无限期等待。

“我当时就说，‘那你们能带她走吗？’”雷回忆说她问团队。“他们说，‘不行，我们不能。她可能在飞机上分娩，那个婴儿肯定会死。’”一个在26周时出生并有新生儿重症监护室的婴儿比一个在27周时出生但没有这种设施的婴儿更有可能存活。所以雷进行了剖腹产，把婴儿送上了飞机。她后来听说这个孩子存活了。“这真是一个不可能的决定，”她说。“有时我们必须做出非常奇怪的决定。但这就是我来到这个地方时签约的内容。”

雷说，她没有签约要负责关闭产房并拒绝患者的产科病房，但这是大本德已经做了一年多的事情。“如果你开始分娩而医院关闭了，那你就完了，”她说。“或者说你在医院营业时分娩，但医院将在七小时后关闭。我们是不是就把一个7小时大的婴儿送走？这就是我们正在做的。我们的处境十分困难。”

“幸运的是，我的宫缩还没有开始。要是那时候就开始疼痛，那将是一段非常漫长的车程。”

Big Bend Regional Medical Center在疫情爆发时有八名产科护士。从技术上讲，这意味着它是完全配备的，尽管勉强如此。如果有人请假或生病，就没有人可以替代她。尽管阿尔派恩及周边地区人口稀少，但却受到了新冠疫情的严重打击。2020年12月，它曾一度是全国人均确诊病例前20位的地方之一。

这家只有25张床位的医院很快不堪重负。“我照顾了很多本应该被送到其他地方的患者，但我们找不到人接收他们，”比林斯说。患者等待转院的时间长达一周，然后被送到路易斯安那州和俄克拉荷马州等遥远的地方，因为德克萨斯州的医院已经满员。“并不是每个人都挺过来了，”他说。

美国超过87%的护士是女性，在阿尔派恩也是如此。当学校关闭，孩子们转为远程学习时，Big Bend的护士们发现自己被拉向两个方向。由于没有托儿选项，她们不得不留在家里。但同事们生病了，医院管理层要求仍然健康的人加班工作。那些没有孩子或孩子已经长大的人尽力而为，但这还不够。“我每周七天，每天12小时的班，我感到筋疲力尽，”卡伦·拉米雷斯说。她在2021年7月辞职前在这家医院做了21年的产科护士。为了弥补人手短缺，Big Bend不得不调动护士的岗位，将产科护士调到急诊室，反之亦然，这一举措让护士们感到震惊。

阿尔派恩医院。摄影师：劳伦·威斯罗为彭博商业周刊拍摄“这些是专业职业，”前急诊护士唐娜·赫尔南德斯说，她于2020年11月辞职。“你可以来找我救你的命，但我不知道怎么生孩子。”几名护士表示，当他们提出他们认为不安全的工作条件时，大本德医院的首席执行官里克·弗洛雷斯告诉他们，他们很幸运能有这份工作，如果他们辞职，他们很容易被替代。“这对士气不利，”拉米雷斯说。“我因为这个原因离开了这份工作。”（“这不是真的，”弗洛雷斯在书面声明中说。“我提醒员工我们对阿尔派恩人民、彼此和我们的职业的责任。”）

当医院人手真的很短缺时，医院求助于 旅行护士，这些是签订为期13周合同的自由职业者。这是一个昂贵的解决方案——旅行护士通常会获得两到三倍于员工护士薪水的报酬——也是一个不切实际的解决方案。旅行护士的合同如此短暂，以至于当她熟悉新工作场所时，她就已经离开了。

“他们在阿尔派恩太不堪重负了。我从未见过这样的情况，”从2020年11月到2021年2月在大本德医院工作的产科旅行护士海莉·佩森娜说。“我第一天见了人力资源部大概10分钟，然后他们就让我独自照顾一个病人。我甚至没有得到一个‘嘿，这里是供应柜的位置’。他们人手真的太短缺了。”（弗洛雷斯回应说“旅行护士已经在他们的专业领域有经验。”）

当时，大湾区，以及似乎全国每家医院都在寻找护士。在大流行期间，许多人辞去了工作，以至于在美国护士基金会对约12,000名护士进行的最近一项调查中，89%的护士表示他们的工作场所仍然长期面临人手不足的问题。没有足够的巡回护士，而Alpine的儿童看护问题使得吸引那些少数巡回护士变得困难。

2021年7月5日，大湾区首次关闭了其分娩和产科单位。从那时起，该单位每周只开放几天，通常是周一至周三。技术上，它进入了业内所称的“转运”状态，即将患者送往有能力照顾他们的医院。但实际上，该单位已经关闭。

如果大湾区的兼职时间表是一致的就好了。但人手短缺并不总是可预测的。医院试图提前一个月制定其转运日历，但医生们表示这从来不准确。“绝对不是一致的。每周都不同，” Ray说。最近，她有一个患者在星期二开始分娩，而该单位应该开放，但却关闭了。“他们没有提前通知我们。他们只是说，‘哦，我们正在转运。’这怎么能成为计划呢，伙计们？”

医院的长期员工中有更多人因为沮丧而辞职。有一段时间，只剩下三名分娩和产科护士。其中一位Dani Bell开始把自己的电话号码给其他科室的护士，这样他们在需要帮助处理复杂分娩时可以打电话给她。一名刚加入医院的巡回护士曾给她打电话，因为一名妇女在急诊室即将在25周时分娩，而这名护士不知道任何物资或设备放在哪里。“那天晚上我去帮她。一切都还好。我们把婴儿送到了”埃尔帕索，Bell说。“但这只是开始有这种感觉。我下班回家时感到筋疲力尽。我几乎没时间见到我的孩子。我为什么要这样对待自己呢？”她于2021年12月辞职。

贝尔摄影师：劳伦·威思罗为彭博商业周刊拍摄与此同时，离阿尔派恩最近的福特斯托克顿的皮科斯县纪念医院并不总是能接收到大本德转移过来的患者。在去年夏天的德尔塔波期间，皮科斯因Covid患者过多而不再接受其他医院的救护车转运。现在情况好转了，但仍然很困难。

“这里的护士也在疲惫不堪，”福特斯托克顿的家庭医生奥登·维拉斯克说道，他还从事产科工作。他说，有时候皮科斯的产科病房只剩下四名护士，但并没有停止接收患者。最近，他说，大本德的产科医生麦克劳林打来电话，要求转移一个早产劳动的患者，可能可以自己开车一个小时到这里。但当时值班的接生护士已经工作了20个小时。“我说，‘我认为把她送到这里不安全，’”维拉斯克说。“所以我拒绝了转运。麦克劳林理解了。我猜她把患者送到了别的地方，但我不知道是哪里。”

普雷西迪奥摄影师：劳伦·威思罗为彭博商业周刊拍摄2021年7月下旬，当乔恩斯，这位全职妈妈，前来生第二个孩子时，大本德已经实施了三周的转运计划。她当时怀孕36周。“我走进医院，说‘我在临产。’他们说‘产房已关闭。’我说‘什么？这合法吗？’”

Jones说她被送往急诊室，但因为分流刚刚开始，急诊护士不知道如何照顾她。“我不想冤枉任何人，”她说，“但他们不知道如何检查子宫颈或监测宫缩。我感到恐惧。”

Jones说急诊室的护士打电话给McLaughlin寻求帮助。她检查了Jones并告诉她她正在经历假性宫缩，这是主要事件的前兆。然后McLaughlin解释说产房只在周一至周三开放。驾驶一个小时或更长时间去一个陌生的医院的想法让Jones感到恐惧；她和McLaughlin决定安排引产以确保她能在Alpine生产宝宝。“我不想被引产。我希望我的身体能够自然分娩，”她说。“但我没有选择。”

Ray估计她会对三分之一的患者进行引产，以便让她们控制分娩的时间和地点。但引产可能需要很长时间——对于初产妇来说可能需要多天——因此为了确保有足够的时间，医院只允许她在周一安排引产。

引产也不是一个绝对安全的计划。除非有医学必要，医生不会在39周之前进行引产。此外，产后子宫不会正确收缩的可能性更大，女性可能会出血。因此，许多女性更喜欢自然分娩。

“我不想被引产。如果我分娩时医院关门了，我就会在家里生，”Cheri Easter说，她是一位在家照顾孩子的妈妈，怀着第二个孩子，一个男孩。Easter住得离Alpine的医院很近，可以步行去那里。但她说，家庭分娩让她担心：“第一次我需要缝针。我儿子需要行包皮环切手术。这里没有助产士或接生婆。我不认识任何在Alpine进行家庭分娩的人。而且，所有的产后护理？我将得不到任何。这让人感到害怕。”

至少复活节住在阿尔卑斯山。在总督府，妇女们更加无助。“如果我的羊水破了，如果我开始分娩，我必须开车三到四个小时才能到达另一家医院，”大约怀孕六个月的布列塔尼·阿隆佐说。“如果发生了什么？我经常想这个问题。我不知道该怎么办。”

妇女们确实制定了应急计划，但这些计划并不总是奏效。在比林斯总督府诊所工作的牙医曼努埃拉·阿维拉安排在接近四月预产期时与家人一起留在埃尔帕索，然后在那里生产。但她提前一个月开始分娩。她和丈夫在半夜驱车四个小时到达埃尔帕索。“幸运的是，我的宫缩还没有开始，”她说。“要是那时候就开始疼了，那将是一段非常漫长的疼痛之旅。”

阿维拉和她5个月大的儿子在总督府附近。摄影师：劳伦·威斯罗为彭博商业周刊拍摄总督府有两辆救护车，但只有足够的医护人员来驾驶一辆。当大本德首次转移时，总督府的急救服务尝试将妇女送往福特斯托克顿，这是一个五小时的往返行程。但救护车离开那么长时间是一个问题。经常有心脏病发作和中风的患者被滞留。现在，它将只开到阿尔卑斯山，即使一个妇女正在分娩，医院的产科病房已经关闭。

特洛伊·斯帕克斯，普雷西迪奥EMS服务的主任，表示他试图为妇女加快速度，通过叫来医疗飞机在阿尔派恩与她们会合，然后飞往福特斯托克顿，但飞机并不总是空闲的。“我会说有75%的时间他们告诉我他们不能来，”他说。结果，EMS在救护车上接生了几个婴儿。他知道至少有一个婴儿是在直升机上出生的。

对斯帕克斯进一步复杂化的是，有时墨西哥妇女会在分娩时越过边境，这样他们就可以在美国医院生产。他和医生们表示，她们这样做并不一定是为了确保自己的孩子是美国公民——母亲在生产后会返回墨西哥——而是因为她们来自的村庄也没有医院。她们试图前往普雷西迪奥或者一个更小的边境小镇叫坎德拉利亚，然后依靠救护车将她们送往阿尔派恩。大多数情况下，这些妇女没有接受产前护理。所以当她们毫无征兆地出现在大本德时，医生们不知道她们怀孕多久或者她们的胎儿是否健康。斯帕克斯说，在六月份，一名妇女在怀孕37周时越过边境，被边境巡逻队追赶，然后绊倒摔倒，导致胎盘早期剥离，即胎盘与子宫分离。普雷西迪奥的EMS团队将她紧急送往阿尔派恩，当时阿尔派恩正在转运，但他们召集医生和护士进行紧急剖腹产。“他们在失去婴儿和母亲之前只剩下几分钟，”斯帕克斯说。“他们做到了。但是危险很近。”

阿尔派恩医院现在已经转诊超过一年了。没有人预料到会持续这么久。大本德的首席执行官弗洛雷斯估计他们已经拒绝了大约14名分娩的妇女。其余的已经怀孕过远，只能在急诊室里分娩。

阿尔派恩的救护车。摄影师：劳伦·威斯罗为彭博商业周刊拍摄有时候情况并不那么糟糕。去年秋天，医院向政府寻求帮助，并从联邦紧急管理局获得了足够的护士，使产房全天候开放。但是他们只呆了两个月。当护士离开时，产房再次转诊。最近，医院雇佣了一名新的超声波技师，以便提供更多产前预约。至少有两名新的产房护士也加入了。然而，其中一名没有产科经验，将接受两周的培训。弗洛雷斯表示，产房打算在8月22日全天候开放。

弗洛雷斯正试图与全州的护理学校建立招聘合作关系，并取得了一些成功。十月份， 比林斯在德克萨斯州立法机构作证关于阿尔派恩的医疗问题；之后，州政府拨款400万美元用于德克萨斯大学阿灵顿分校的一个项目，旨在吸引更多的护士进入农村医疗保健领域。当然，这两种解决方案都不会帮助今天的医院解决人手问题。

大本德曾经拥有大量的私人保险患者（主要是边境巡逻队家庭），他们帮助平衡了因治疗Medicaid妇女和无保险患者而失去的收入。但现在一些那些往往是中产阶级的私人保险患者开始在其他地方安排产前检查。如果足够多的人离开，医院赚钱将变得更加困难。

即使大本德雇佣足够的护士全职重新开放产科病房，德克萨斯西部的孕妇可能仍然难以找到医疗服务。七月底，比林斯辞去了医生的职务，成为奥德萨德克萨斯理工大学卫生科学中心的副院长，在那里他将努力吸引更多的医护人员到农村地区。他说，阿尔派因最大的问题是需要更多的人—更多的医生和护士，是的，但也需要牙医、实验室技术人员和各种卫生专业人员。“我的许多患者只会说西班牙语。他们需要一个倡导者，”他说。“我是那个穿着白大褂、名字后面带着医学博士头衔的人。我可以打开也许他们打不开的门。”

雷斯也要离开了。在如此紧张的环境中工作已经对他们造成了影响。他们有三个年幼的孩子，需要一个改变。明年春天他们将搬到新西兰，那里允许美国医生无需重新取得执照就可以行医。比林斯最近面试了一位他希望能取代他在诊所的医生。“但只有一个。我们需要更多，”他说。“很难找到多个候选人来这里。”这位医生尚未接受这份工作；如果她拒绝，只剩下麦克劳林和卢克了。他们都已经60多岁了。卢克几年前骨盆骨折，最近做了膝关节置换手术。他们只剩下有限的工作年限。

这一切将如何影响德克萨斯州的母婴健康，目前还很难说。与许多州不同，德克萨斯州并不定期发布全州范围的孕产妇死亡率数据。（最近一次数据来自2018年，略高于当时的全国平均水平。）然而，该州设有一个孕产妇死亡与疾病审查委员会，该委员会在2020年估计，约有89%的分娩相关死亡是由本可以通过患者获得更好的医疗保健而预防的原因引起的。该州最近选择加入了美国救援计划的一部分，这是许多联邦新冠救助法案之一，为帮助扩大各州的产后医疗补助提供了资金。现在，德克萨斯州妇女在分娩后不再在八周后失去医疗补助，而是可以保留医疗补助长达六个月。这应该会有所帮助。除此之外，没有太多其他措施。

比林斯在他的阿尔派恩家中骑马。摄影师：劳伦·威斯罗为彭博商业周刊拍摄美国要想了解疫情如何影响全国范围的母婴健康，还要等到疾控中心明年发布2021年的数据。新的堕胎限制的后果甚至要更久才会显现。比林斯和他的同行医生表示，由于在德克萨斯西部难以获得堕胎，他们不认为会有出生率增加。他们也不会停止治疗异位妊娠或流产，无论是否面临监禁威胁。但他们担心的是获得避孕措施的途径。比林斯想知道：“像医疗补助这样的项目是否会面临提供避孕措施的法律挑战？”“患者和临床医生之间存在真正的恐惧。这是一个潜在的目标。”他说，曾经听起来遥不可及的事情，现在已经不再难以想象。美国的母婴保健未来已经开始成形。

明确一点，在Big Bend生产或被送往另一家医院的人没有死亡。孕产妇死亡率是以每10万次分娩来衡量是有原因的。如今，多亏了抗生素、紧急剖腹产和消毒设备，大多数妇女和婴儿都能幸存。但也曾有过让医生紧张的危险时刻。不久前，Ray的一位患者在分娩后六小时开始大出血，濒临死亡。“幸运的是，我们当时开着。她还在医院，”Ray说。“但如果她被送回家，我就不知道了。”

正是这些“如果”让她和其他医生夜不能寐。新来的护士会知道如何让早产儿保持呼吸直到医疗飞机到达吗？当病房关闭时，妇女们能及时到达另一家医院吗？每一次分娩都像是掷骰子。

Ray说她最近让医院将她的一位患者转到了Fort Stockton，尽管她不赞成。（Flores拒绝就此发表评论。）这位妇女正在生她的第五个孩子，可能分娩得太快，无法在一个小时的车程内到达。“我说，‘我是医生？我说我对此感到不舒服。’他们说，‘没办法。’他们转移了她，”Ray说。“她挺过来了。勉强。但那纯粹是运气。”

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