老人买了百万医疗险，竟然拒赔了？法院这样判！_风闻

来源：平安金山

-2022-

12/26

15:11

王大爷买了一份老年医疗险

保费交了快一年

不幸患癌

保险公司却以未履行告知义务拒绝赔付

还要解除合同

2020年2月

王大爷通过网络途径在某保险公司处花1,431元投保了一份老年综合医疗保险，保障期为一年，保障内容为100种特定疾病医疗保险金，合计200万元，免赔额为2万元。

投保时，保险公司通过电子页面对王大爷的健康情况进行了问询，且告知范围包括“脊椎”，王大爷对全部问题均作出否定回答。保障期限即将到期前数月，王大爷在公司提示下，又续保一年。

2021年1月

王大爷被初次确诊为肺癌，并进行了治疗，前后花了16万余元。2021年7月2日，王大爷在线申请保险金时，应对方询问，表示6年前因腰椎间盘突出和狭窄，开刀做过手术。

2021年7月19日

王大爷收到保险公司发出的保险合同解除通知书。

载明保险合同处理结果为：鉴于“被保险人投保前患有脊椎疾病，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定：本公司解除您的保险合同并终止效力”。

当日，王大爷收到公司退还的两笔保费。

买了百万医疗险，得了癌症竟然拒赔了？王大爷一气之下将该保险公司诉至法院，要求公司支付保险金16万余元，并继续履行双方签订的老年综合医疗保险合同。

王大爷认为

其从未故意或者因重大过失未履行告知义务，且所患肺癌与脊柱疾病互不关联，不足以影响公司决定是否承保，公司单方面解除保险合同缺乏法律依据，应当继续承保并支付保险金。

保险公司则辨称

保险人在保险合同和保险单上，就免除保险人责任条款，以足以引起投保人注意的方式做出提示，履行了提示和说明义务。王大爷所患脊柱疾病属于保险人询问范围，不论患病部位如何，只要其投保时未履行如实告知义务，保险人就有权解除合同，保险合同自始无效。

争议焦点：投保人王大爷是否已履行如实告知义务？

其一

如实告知义务固然是投保人履行最大诚信原则的具体要求和体现，但也有一定限度。投保人的告知义务具有被动性，而非主动性。如当事人对于询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

虽然健康告知的第3项询问被保险人是否患有若干种疾病，包括“脊柱和关节疾病”，但王大爷已对其椎间盘进行过治疗，有充分理由认为自己已经治愈，在投保当时不患有“脊柱和关节疾病”；且公司并无工作人员对被保险人填写健康告知进行指导与提示，要求非医学背景的普通投保人王大爷对诸多医学名词理解并准确判断自己是否患有相关疾病，对投保人过于苛责。

由此，公司未能提供直接有力证据证明，其已就腰椎疾病向王大爷进行了具体询问，王大爷未予告知腰椎疾病具有合理性，不能据此认定王大爷未履行如实告知义务。

其二

如实告知义务目的在于引导保险人评估风险，以便其作出符合实际的预测和判断。现王大爷虽曾患有“椎间盘突出伴椎管狭窄”疾病，但这与申请理赔的肺癌，身体部位并不相同，两者之间并不存在直接因果关系。王大爷未予说明腰椎疾病，不致对保险事故发生有严重影响。

因此，在既不符合协商解除，也不存在法定解除的情况下，保险公司单方面以王大爷违反如实告知义务为由解除合同，没有事实基础和法律依据。

案涉两份保险合同并未因解除而终止履行，现第一份保险合同保险期间已过，但对保险期间的保险事故，保险公司应承担保险责任；第二份保险合同仍在保险期间，仍为合法有效合同，理应继续履行。

现王大爷患有肺恶性肿瘤，根据保险条款，扣除两年免赔额，保险公司应赔付相应保险金。

金山法院一审判决，保险公司赔付王大爷保险金12万余元。

二审维持原判。

法官说法

随着经济快速发展和人口老龄化程度的加剧，针对老年群体的保险产品层出不穷。鉴于保险人作为机构在产品设计、费率精算、问题设置、流程推进等方面具有优势，其应对承保条件、理赔条件制定的内容向投保人进行特别告知，否则将承担不利的后果。本案系依法保护老年人商业医疗保险权益的典型案例，有助于促进和规范养老保险行业的健康发展。

01

如实告知很重要，故意隐瞒难理赔

保险消费者在投保商业医疗保险时，保险公司通常会要求投保人及被保险人填写健康告知书，此时应恪守诚实信用原则。

《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失没有履行如实告知的义务，则可能会导致保险合同被解除，无法获得理赔。

如果投保人故意不履行如实告知义务，保险公司不仅无需支付保险理赔金，还不用退还保费；如果因为投保人的重大过失，没有履行如实告知义务，保险公司可以退还保费，但无需支付保险理赔金。

因此大家在购买保险产品的时候，一定要审慎如实地回答保险文件中的询问问题，恪守诚实信用原则，遇上难以理解的内容或者术语，可以要求工作人员充分说明，避免合法权益受到侵害。

02

如实告知能做到，拒绝理赔不可以

保险消费者在线购买产品时，一定要耐心详细地了解合同的生效要件、自身是否符合投保人要求、保险赔偿范围、免赔事项等，应比线下购买尽到更大的注意义务。

当投保人已经履行了如实告知的义务，没有故意或者因重大过失隐瞒相关情况，一旦出现了保险合同中约定的理赔情况，保险公司应当予以理赔。

彼时，投保人可提交保险公司所需要的相关材料，申请理赔。如果保险公司仍旧认为投保人隐瞒了相关情况，则可以向保险公司提出异议，向监管部门投诉，或者向人民法院起诉。

《中华人民共和国保险法》

第十六条  订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

第十七条  订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。