健康保险公司不会透露有关您医疗账单的信息 - 彭博社

雇主们对他们雇佣的公司管理其健康计划失去了信任。

卡夫亨氏公司指控CVS健康公司的Aetna支付欺诈性医疗索赔浪费了它的钱。康涅狄格州的两个工会健康保险计划声称，保险公司Elevance Health经常支付过高的医疗账单。一家破产的卡车公司的受托人指控保险公司UnitedHealth Group管理数百万美元不当。

在医疗成本不断飙升多年后，美国公司和工会福利计划在一系列诉讼中声称，该国最大的健康保险公司在挥霍他们的钱。更重要的是，他们认为保险公司拒绝在被问及时提供关于他们的医疗索赔的关键信息。

这些案例揭示了雇主（每年在健康福利上花费1万亿美元）和他们雇佣来运营这些计划的保险公司之间出现的分歧：一些公司越来越想知道他们的钱去了哪里以及他们为医疗付费的价格，但保险公司表示，他们必须保持这些细节的保密以保持竞争力。

代表向康涅狄格工会健康计划支付款项的工会承包商的受托人Michael Thompson表示：“这让你想知道，他们是否在隐藏一些他们不愿透露的信息？”

Aetna、Elevance和UnitedHealthcare拒绝了采访请求，并对这些案件不予置评。Elevance和UnitedHealthcare在法庭文件中否认了这些指控，而Aetna尚未提交答复。

Aetna总部位于康涅狄克州哈特福德摄影师：迈克尔·纳格尔/彭博社健康保险通常是雇主提供的最昂贵福利，成本通常比工资或通货膨胀上涨更快。现在，包括雇主和员工的贡献在内，为家庭购买保险的年度费用已经超过22,000美元 — 过去五年增长了20%。为了管理成本，雇主通过要求更大的月度贡献和使用高免赔额计划将更多成本转嫁给员工，这导致人们需要为医疗账单支付更多费用。

直到最近，大多数雇主并没有公开探讨保险公司在成本上涨中的作用。保险公司长期以来一直辩称，他们的工作是通过与医生和医院协商来为雇主争取最低价格。新的透明度规定要求医院和健康保险公司公开披露他们为许多服务谈判达成的价格，这为雇主提供了导致他们现在提出一些问题的数据。在一些进入法庭的案例中，保险公司为自己的辩护辩称，他们与医疗服务提供者达成的交易是机密的，并且雇主已同意限制他们如何访问索赔数据。

健康保费上涨

保险费用增长速度快于通货膨胀、国内生产总值和收入

来源：KFF，圣路易斯联邦储备委员会

但是当雇主深入调查时，一些人表示他们发现了无法忽视的差异。康涅狄克州工会团体的保险公司Elevance本应从医院收费中获得50%的折扣，但他们发现一些账单支付的金额是医院收费的两倍，根据他们在康涅狄克州联邦法院于去年12月提起的联合诉讼。原告 — 为工会健康福利支付和监督的实体 — 正在寻求集体诉讼地位，代表其他雇佣了Elevance的自资助健康计划。

在一个案例中，国际砖匠和相关工人工会1号当地支付了$43,490用于哈特福德医疗中被称为皮肤移植的程序，这比Elevance协商的费率高出一倍多，根据投诉。工会向Elevance，前身为Anthem，施压，要求详细的索赔数据以弄清发生了什么。但保险公司拒绝交出数据，根据康涅狄格州工会的诉讼。

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保险公司辩称其遵守合同，并要求法院驳回此案。Elevance在法庭文件中表示，这些团体已经同意在合同中对访问这些数据有限制，并且“现在声称他们协商的数据报告和审计的合同要求太过严格。”

保险公司辩称工会依赖“对某些未知子集索赔数据与某些医院在互联网上发布的协商费率之间的错误观察”。Elevance表示，医院公开列出的价格并不总是应该与保险公司支付的费用相匹配。

美国雇主赞助的健康保险支出

来源：美国医疗保险与医疗补助服务中心

监督康涅狄格州工会计划的受托人一直在努力应对不断上涨的开支。其中一人从退休基金中转移资金。另一人为会员增加了$4,000的免赔额，以便他们能够继续提供健康计划。一些工人分开药丸以延长处方的使用时间，甚至完全跳过它们，根据工会的说法。

谁支付什么

大多数美国大型雇主都是自保的，意味着他们自己支付员工的医疗费用。他们依赖外部公司 — 大型健康保险公司的分支机构 — 与医生和医院协商费用，并为他们支付费用。他们还向保险公司支付管理费，通常是每位成员固定金额，用于日常计划运营，如处理索赔和运营呼叫中心。

提供健康福利的雇主和工会面临着不断增加的压力，以确保他们不会浪费员工的钱支付给中间商或因为支付过高的医疗费用而浪费。国会于2020年修改了管理这些计划的法律 — 雇员退休收入保障法案 — 加强了监督。修改旨在禁止“禁言条款”，以防止计划不知道他们为特定医疗索赔支付了多少。

覆盖成本

雇主提供的家庭计划的平均年度保费

来源：凯撒家庭基金会

由于新的透明法律，雇主理论上应该能够比较他们支付的医疗费用与公开报告的价格，并确定是否支付过多。但是当公司援引新规定反对禁言条款，迫使保险公司交出数据时，一些人表示遇到了阻力。据雇主团体称，即使这些冲突没有最终走上法庭，诉讼描述的冲突类型在整个行业广泛存在。

“延误成了一场噩梦，”佛罗里达州雇主联盟首席执行官卡伦·范考利尔说道，该联盟代表该州的雇主。根据兰德公司的分析，佛罗里达州的雇主为医院治疗支付的费用是医疗保险费用的三倍，是美国最高的之一，范考利尔表示，该州的更多雇主正在要求索取索赔数据以了解原因。但她说，他们经常遭遇来自医疗保险计划数月的阻力。“他们无法获取这些信息。”

国会正在考虑制定更严格的政策：一项法案将对阻止雇主或工会客户获取付款信息的医疗保险公司实施每天1万美元的罚款，包括剥离个人身份信息的索赔数据。

浪费支出

公司和工会有充分理由询问他们的钱去了哪里。根据JAMA上发表的2019年研究回顾，大约四分之一的医疗支出是浪费的 — 当时为7600亿至9350亿美元。根据医疗保险数据显示，错误是常见的，每年都有数百亿美元的不当支付。目前尚不清楚为什么会发生这种情况。

近一半的时间，保险公司谈判的中位数费率高于医院收取的现金价格，根据《健康事务》杂志对2000多家医院发布的价格进行的最新分析。美国健康保险计划协会的代表称这些情况“是个例”，并表示保险公司会谈判更低的成本，但拒绝提供证据。该协会拒绝就雇主和保险公司之间关于赔偿率和索赔数据访问的争议发表评论。

美国医疗系统每年浪费7600亿美元

医疗支出过度的下限估计

来源：Shrank, W.H., Rogstad, T.L., Parekh, N., “Waste in the US Health Care System”, JAMA, 2019

卡夫亨氏公司雇佣了3.7万人，声称Aetna“支付了数百万美元的理赔款项，本不应支付”，并阻止公司弄清楚原因，根据2021年11月在德克萨斯州东区联邦法院提起的一项诉讼。卡夫公司要求在2021年11月提供其索赔数据。一年多后，Aetna提供的数据遗漏了数百个数据字段，包括将医疗索赔与特定支付联系起来以便公司查看是否正确计费的信息，根据诉讼。Aetna拒绝置评。保险公司尚未在法庭上提交答辩。卡夫亨氏公司的律师拒绝置评。

在2021年在弗吉尼亚东区提起的另一起诉讼中，破产的卡车公司的受托人指控UnitedHealthcare和哈佛医疗保健公司从该公司的资金中多支付了约2700万美元，并称保险公司阻挠了对支付进行审计的尝试。保险公司对这些指控提出了异议，根据法庭文件，该案件已于6月达成和解。

二月份，医疗设备供应商Owens & Minor在弗吉尼亚东区的联邦法院起诉Elevance的一个单位，声称该保险公司阻止了公司获取其健康计划数据的尝试，通过“一年的电子邮件和其他通信记录，充斥着被告的借口、武断条件和虚假承诺”。Elevance的代表表示，该保险公司不会公布账单信息，这将使Owens & Minor能够比较提供者收取的费用与为服务支付的费用。Elevance在法庭文件中表示，其与提供者的合同属于保密性质。根据一份于7月12日提交的联合通知，双方都希望寻求驳回，该案正在商讨解决。

受托人辩论

这些诉讼的结果可能取决于法院如何看待保险公司与其客户之间的关系。雇主和工会主张，保险公司是所谓的“受托人”，负责确保员工健康基金的审慎支出 - 就像退休计划的管理者必须为基金的受益人的最佳利益行事一样。

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但面对这起诉讼的保险公司表示他们不是受托人。他们说他们正在遵循与雇主签订的合同条款，并尊重与提供者达成的付款协议。保险公司表示，这些合同并不要求他们交出雇主寻求的所有数据。

这一论点以前曾获得胜利。在一起针对马萨诸塞州蓝十字蓝盾公司的2021年诉讼中，一家建筑工人工会基金表示他们发现了数千项错误支付的索赔，其中包括一些高于提供者开出的费用。根据诉讼，一项索赔支付了120,614美元，而医院只开出了38,786美元。

劳工部介入了这场争端，基本上支持工会基金，并向法院辩称蓝十字应被视为健康计划的受托人。这将提高它在使用计划资金进行付款时必须遵守的标准。上诉法院不同意，支持了一项支持蓝十字蓝盾公司的裁决，理由是保险公司不承担那种责任。

这一裁决显示了雇主现在所处的困境：它将雇主视为健康计划的受托人，使他们必须确保资金的负责使用。但如果保险公司拒绝分享数据，他们就无法做到这一点。

Unite Here Health是一个覆盖20万服务工作者及其家庭的工会计划，试图强制其保险公司伊利诺伊州蓝十字蓝盾公司与Rand Corp.分享其索赔数据，用于一项关于医院价格的重要研究，但保险公司拒绝了，根据工会健康计划的副总裁Ivana Krajcinovic说。保险公司发言人Dave Van de Walle在一封电子邮件中表示，参与Rand调查“是自愿的，BCBSIL已选择退出。”

保险公司应该希望人们获得更多关于医疗索赔的信息，因为“这应该有助于他们在获得可能的最佳网络折扣方面取得进展，”Krajcinovic说。“当他们对参与此事不感兴趣时，这让我们觉得他们并没有非常努力地控制成本。”