药品价格谈判使药房福利管理者受益-彭博社

康宁公司总部位于康涅狄格州布卢姆菲尔德的一根旗杆。

摄影师：迈克尔·纳格尔/Bloomberg药品福利管理公司（PBMs）起源于上世纪60年代，旨在帮助医疗保险计划控制处方药支出。最初，它们被誉为制药公司的制衡力量，能够整合数千家雇主和保险公司的采购力量，以谈判更低的药品价格。但如今，它们经常被指责是导致药品价格上涨的原因之一，而不是解决方案。

问题在于药品价格谈判者与制药公司达成的附带协议，允许PBMs从他们本应与之对抗的各方那里获取额外现金。面临越来越大的压力，要求他们将从制药公司获得的所有折扣全部传递给客户，PBMs最近改变了这笔钱的称呼方式，使其更难追踪。

这使本已不透明的支付系统变得更加混沌，也让PBMs受到来自各个方向的抨击。从联邦贸易委员会主席莉娜·卡恩到佛罗里达州州长罗恩·德桑蒂斯等各方官员都希望他们更加透明。国会正在推进法案，要求他们与制药公司的交易更加透明。

美国零售处方药支出

来源：美国医疗保险与医疗补助服务中心

大多数美国人对PBM的工作可能只有一个模糊的概念，如果有的话。但他们影响几乎所有有健康保险的人可以获得哪些药物以及这些药物的成本。该行业表示，通过获得药企设定的价格折扣，他们为客户（雇主和健康计划）节省了资金。批评者称，PBM与药品制造商的协议扭曲了他们的激励，因为他们还会通过与客户代表进行谈判的同一家制药公司获得通常不公开的药品销售价值上的回扣和费用。

“PBM从他们正在谈判的各方那里获取了资金，而这些资金他们不向客户披露，” Purchaser Business Group on Health的顾问Lauren Vela说道，该组织是包括亚马逊、摩根大通和沃尔玛在内的数十家雇主的联盟。“我不知道还有哪个行业会认为这是可以接受的。”

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经过多年的整合，三家公司主导了PBM市场：辛格纳集团、CVS健康和联合健康集团。这三家公司的单位处理了大约80%的处方索赔。这三家公司的高管表示，他们几乎将从药企那里收到的所有回扣都返还给了客户。辛格纳的Express Scripts PBM在四月份推出了一个新的“完全透明”的选择，为客户提供了Express Scripts获得的100%的回扣。

然而，一些客户正在失去信心。加利福尼亚州蓝盾保险公司于8月17日宣布计划用包括亚马逊公司的新兴药房业务和亿万富翁马克·库班的新创企业在内，替换一些药品采购服务，其中包括CVS健康公司的Caremark PBM。蓝盾首席执行官保罗·马科维奇表示：“我们只是需要重新开始。”

CVS在一份声明中表示，在过去两年中，尽管药品制造商将药品价格上涨率平均提高了四倍于通货膨胀率，但它已将药品支出的增长控制在个位数，并通过“提供结果并公开透明地展示他们的医疗保健资金如何使用”来赢得客户的信任。辉瑞表示，其PBM和一个附属采购集团“有助于降低数千个计划发起者和数百万美国人的处方药成本。”美国联合健康的Optum Rx PBM领导人在今年早些时候的参议院证词中表示，降低药品成本的竞争“将药房福利公司的利益与我们的客户和消费者的利益紧密结合在一起，而不是与制定处方药价格的制造商。”这些公司都没有直接回答本文的详细问题。

药房福利管理公司市场份额

按总等效处方索赔管理，2022年

来源：Drug Channels Institute

文件和行业内部人士暗示，药品管理公司（PBMs）承诺将从药品制造商那里获得的回扣返还给客户是一种欺骗手段。近年来，PBMs已经改变了他们称之为从制药公司获取的一些资金的方式。这些支付现在不再称为回扣，而是被称为“管理费”，“数据费”或“通胀保护”。

批评人士表示，这种转变使PBMs能够保留来自药品制造商的资金，同时告诉客户他们完全将所有回扣传递给他们。“他们有所有这些垃圾费用，”与中小型制药制造商合作的Atna Consulting Services的创始总裁Trond Waerness说。“然后他们可以说那并不是真正的回扣。”此外，这些费用是根据药品的标价来计算的，尽管处理处方的费用“无论药品是2000美元还是200美元，成本都是一样的，”Waerness说。“这是完全相同的工作，但是对于一种药品，你收费是另一种药品的10倍。”

在7月13日参加众议院司法委员会听证会期间的Khan。摄影师：Al Drago/Bloomberg联邦贸易委员会正在调查这些安排。在去年寄给PBMs的长达27页的传票中，反垄断监管机构要求提供有关回扣以外的“任何其他报酬或来自药品制造商的考虑”，以及他们保留了多少这笔资金的细节。最近，FTC已经传唤了PBMs的关联公司称为集团采购组织。这些实体在过去几年中成立，接管了一些回扣谈判，为复杂路径增加了一个额外层次，以及另一个可能收取费用的地方——在销售药品的公司和服用药品的患者之间。

法庭记录揭示了一些付款情况。Insys Therapeutics，这家生产一种叫做Subsys的芬太尼喷雾剂的公司，在公司创始人和其他高管因涉嫌贿赂医生开具处方而被定罪后，于2019年申请破产。在这一动荡时期，西格玛的Express Scripts继续向这家药企开具与Express Scripts会员购买芬太尼处方相关的回扣和其他费用的发票。

根据Express Scripts在2021年在特拉华州破产法院提交的一份与药企签订的合同，Express Scripts每张Insys产品处方的药品标价的4.875%作为行政费用。合同指出，该费用“与适用的回扣金额分开”。法庭提交的发票显示，行政费用和“通胀保护”费用占了Express Scripts向Insys开具账单的四分之一。即使Express Scripts将所有的回扣款项都转交给客户，这也只是Insys同意支付的75%。

参议院财政委员会的调查人员在一份2021年关于胰岛素成本的报告中写道，“PBM在胰岛素价格上涨时从行政费用中获得了大量收入”。联合健康的Optum Rx PBM与赛诺菲之间提交给委员会的协议显示，Optum Rx的行政费用为药品标价的4.75%，“不同意将行政费用转交给客户”。

两党参议院报告称，这些行政费用的总价值“未知”，因为合同是保密的。报告称，由于PBM还从其健康计划客户那里获得单独的费用来管理其药房福利计划，他们“实质上从交易的各个方面获利”。

各州和市政府已对三家最大的PBM和三家主要胰岛素制造商提起了一系列诉讼— 艾利·莉莉公司、 诺和诺德和赛诺菲—声称双方合作推高价格。俄亥俄州北区克利夫兰市于七月提起的一起案件声称，PBM通过“保留来自药品制造商的重要但未披露的份额”而获利。该诉讼认为，“行政费用”、“服务费”、“通货膨胀费”和“量价折扣”等术语是“旨在掩盖秘密交换的大笔款项的行业代名词” PBM和胰岛素制造商之间之间。

所有 三家主要胰岛素制造商表示他们致力于帮助患者负担得起药物。赛诺菲表示其定价实践符合法律。将PBM费用设定为名单价格的百分比“激励提高名单价格”，赛诺菲发言人表示，一些公司希望在折扣之前获得8.5%的费用。该公司不知道PBM或保险公司如何使用它支付的折扣和费用，也不知道它们是否转移给客户或患者。

加利福尼亚州皮诺尔的一家CVS药店。摄影师：David Paul Morris/Bloomberg在一份声明中，诺和诺德A/S的发言人表示胰岛素诉讼“毫无根据”，并称公司已经为患者提供了购买胰岛素的帮助。礼来公司没有就诉讼发表评论，并在法庭文件中对指控提出了异议。在回答问题时，该公司提到了首席执行官大卫·里克斯在5月份向国会发表的讲话，他倡导“将其他参与者的收入与药品的标价分离”，并确保药品的回扣降低了服用药物的人的成本。辉瑞、CVS和联合健康也在法庭上对胰岛素诉讼的指控提出异议，并表示他们已经努力降低胰岛素的成本。

PBM公司向客户提供“尽可能多的信息和数据，所有这些都是在一项独立的合同谈判过程中协商的，”制药护理管理协会贸易团体的发言人格雷格·洛佩斯在一封电子邮件中说道。除了回扣，“药品公司可能选择与PBM公司签订合同以获得真正的服务”，比如监测副作用。

在与健康计划和雇主的合同的细则中，PBM公司明确表示他们打算从他们正在谈判的药品制造商那里获利。根据与肯塔基教师退休系统和泽西城政府等团体签订的公开合同中的条款，Express Scripts与制造商签订合同“为自己的账户”，并可能从中获得正面利润。Express Scripts可能会从药品制造商那里获得其他补偿，“这不是配方回扣或相关行政费用的一部分”，并可能从中获利，合同中写道。

国会正在考虑收紧规定。两院委员会正在推进跨党派法案以监管PBMs。参议院财政委员会通过的一项法案将禁止PBMs按药品价格的百分比收取费用。相反，费用必须是反映他们为制药公司提供的任何服务的公平市场价值的固定金额。这只会影响医疗保险药品计划，尽管另一项法案将适用于私人计划。

切断费用与药品价格之间的联系“可能是国会可以改变PBMs运作方式的最重要的事情”，Veda Partners的医疗保健分析师Spencer Perlman说。但他表示，没有简单的解决方案。“立法者总是在玩打地鼠游戏，”Perlman说，“他们总是落后一点。”