当你的健康保险不支付治疗费用时如何反击 - 华尔街日报
Anna Wilde Mathews
大多数消费者在与他们的健康保险有问题，根据健康研究非营利组织KFF周四发布的一项调查中表示，遇到了问题。调查受访者抱怨说，他们的健康计划拒绝支付他们认为应该包括在内的治疗，网络中没有重要的医生和医院，以及延迟或拒绝患者获得治疗和药物等其他问题。
参与调查的退休政府承包商约翰·里德尔胡弗表示，他有时很难获得所需的治疗。最近，当他的内分泌科医生开了一个连续血糖监测仪时，他的计划拒绝了。
“他们为什么拒绝了？我不知道，”他说。84岁的里德尔胡弗先生来自宾夕法尼亚州的上奇切斯特，他说他的医生上诉了这个决定，并成功推翻了它。他说，这个设备现在帮助他控制血糖。
总体而言，调查中有58%的被保险成年人表示他们在过去12个月中在使用健康保险时遇到了问题。对于健康状况不佳的受访者来说，这一比例更高。在报告自己的心理健康状况为“一般”或“较差”的消费者中，约有四成报告称他们无法获得他们所需的药物或服务。
这项调查是在今年早些时候对3605人进行的，包括那些拥有私人保险以及政府赞助的医疗保险和医疗补助覆盖范围的人。
“就在你最无法处理行政繁文缛节的时刻，问题就来了，”康涅狄格州的医疗保健倡导者泰德·杜利特尔说道。“你处于最脆弱的状态。”
一个保险业贸易团体AHIP表示，许多调查显示消费者对他们的健康保险评价很高。事实上，KFF的调查显示81%的人对他们的保险计划给予了积极评价，尽管大多数受访者报告了问题。AHIP的一位发言人表示，保险公司正在努力改善获取、支付能力和便利性。
KFF的调查发现，大约一半有保险问题的人能够得到他们满意的解决方案。
大多数消费者并没有意识到他们有权向独立的第三方上诉医疗保险的拒绝。大约四分之一的人知道应该联系哪个政府机构解决医疗保险问题。许多人也不了解自己的医疗保险计划的细节。
“压倒性的是，人们希望有一个1-800-解决我的保险问题的地方可以打电话，”KFF的高级研究员卡伦·波利茨说道。“很多时候，人们并不知道发生了什么事情。”
患者在面对保险挑战时可以采取许多步骤来保护自己，消费者倡导者和保险专家表示。
首先，专家表示，消费者应该了解他们的保险计划。联邦政府在这里提供了一个健康保险术语的有用词汇表这里。您还应该获取解释计划规则和限制的文件，比如福利和覆盖摘要。摘要应该有一个链接到更详细的计划描述，其中包括计划的完整条款。您通常可以通过您的保险公司或雇主获取文件。
这些文件很重要，因为计划可能有很大的差异——例如，许多计划不包括用于减肥的药物，比如Ozempic及其姐妹药物Wegovy，而其他一些计划则包括。对于您需要自己支付多少医疗费用的规定通常很复杂。
KFF调查发现，许多消费者的保险问题涉及健康计划未支付他们期望被覆盖的医疗，未覆盖药物或拒绝或延迟批准计划的医疗服务。当发生这种情况时，倡导者表示，您不应该放弃。
“不要接受拒绝的答案，”纽约社区服务协会的健康倡导服务副总裁Elisabeth Benjamin说。“奋战，奋战，奋战。”
消费者可以首先致电健康保险公司，询问为什么治疗被拒绝或账单未被覆盖，以及提出上诉的程序。您从保险公司获得的文件上也应该标明上诉选项，比如“福利说明书”。
倡导者表示，消费者应始终详细记录与保险公司的对话，包括通话的时间和日期以及公司代表的姓名，同时保存所有文件。文件将包括重要信息，如寻求覆盖的服务的计费代码。
另外：不要等太久，因为保险公司可能对申诉资格设定了截止日期。
为了获得申诉的帮助，消费者可以求助于州的援助计划—您可以在这里了解您的州是否有这样的计划这里。对于医疗保险，每个州也有特殊的计划可用，这里。一些计划提供自助说明，比如这些。
还有一些非营利组织可以帮助处理保险申诉，比如患者倡导基金会，医疗保险倡导中心和医疗保险权利中心。低收入消费者和医疗补助受益人可能能够获得免费的法律帮助；在这里查找这里。患者也可能想要聘请一位倡导者，这些在线目录可以帮助您联系到合适的人。
第一次上诉通常是内部的，与保险公司进行。您应该与您的医生或医院密切合作，他们可能能够代表您提出上诉。有时问题只是因为初始索赔或授权请求中没有包含所需的信息。
对于更复杂的情况，本杰明建议消费者进行书面上诉，而不仅仅是电话请求，这样他们可以调动更详细的证据，并保留上诉提交的记录，可以通过电子邮件或传真。
如果问题是健康计划认为这种护理在医学上没有必要，您的医生可以写一封解释您需要这种护理的信，引用医学文献。您可能也想收集自己的研究资料—您可以在这里查阅研究 这里。
您还应该查阅您的计划的医疗政策，看看拒绝是否符合保险公司自己的规定。这些通常是公开的—例如，这里有一些CVS Health的链接Aetna，Cigna Group和UnitedHealth Group的UnitedHealthcare。
如果保险公司坚持拒绝，这还不是最后。通常您可以选择向第三方上诉，通常是独立的审查机构或政府管理的流程。关于如何这样做的信息通常会提供给您，通常是您从保险公司收到的拒绝信中。
如果您找不到它，您的州保险部门应该能够提供帮助，您可以在这里找到它的联系信息这里。对于医疗保险，这里有包括何时以及如何进行第三方审查的说明，而这里有联邦指南。
请写信给安娜·王尔德·马修斯，邮箱地址为[email protected]