医疗保险优势：Elevance表示一通电话让它损失了1.9亿美元-彭博社

美国医疗保险计划采用了五星评级系统。

摄影师：Joe Raedle/Getty Images 北美一次糟糕的电话电话让美国最大的健康保险公司之一损失了1.9亿美元，该公司在一项诉讼中提出了这一观点，突显了健康保险公司对美国政府计划的依赖程度。

美国医疗保险计划采用了五星评级系统，旨在引导老年美国人选择能更好改善他们健康状况的计划。现在，Elevance Health Inc.认为监管机构使用了有缺陷的方法来确定关键的评级，每年向为老年人提供私人医疗保险优势计划的保险公司发送了数十亿美元的公共资金。它表示美国在测试保险公司客户服务的单个“秘密购物者”电话上给予了过多的权重。

Elevance将于周三公布收益，正试图扩大其200万会员的医疗保险优势业务，以赶上像美国联合健康集团和CVS健康公司这样的竞争对手。Elevance的星级评定在十月份急剧下降，将在2024年计划年度对消费者可见。尽管诉讼围绕着1.9亿美元的奖金支付，但该公司表示较低评级的最终影响将意味着2025年收入减少5亿美元。该公司预计将减轻对利润的影响。

Elevance表示，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）因2023年3月23日通过联邦711文本电话系统拨打的一通电话对该保险公司进行了处罚，而该公司的呼叫中心实际上从未接到这通电话。该公司在诉讼中表示，政府错误地认定Elevance“错过了一通电话，尽管被告自己的证据表明，这通电话根本没有通过原告的电话线连接，这并非原告的过错”。据诉讼称，这通未接来电导致Elevance的质量评分降至无法获得奖金支付的水平。

星级评定非常重要，因为健康保险公司越来越多地依赖于像医疗保险这样的政府计划来实现增长和利润。这使得它们的业务更容易受到政策的影响，而当规则不符合它们的利益时，它们迅速诉诸法庭进行反击。

公司星级评定的降低可能会产生戏剧性的影响：例如，2022年星级评定意外下降使CVS Health Corp.的股价下跌。不过，CVS在接下来的一年中恢复了其星级评定。

被Elevance起诉的机构，即美国卫生与公众服务部和CMS，拒绝置评，称诉讼仍在进行中。Elevance也拒绝置评。

单通电话

CMS根据一系列复杂的指标为私人医疗保险计划分配星级评定。这些指标包括患者进行预防性癌症筛查的频率以及成员对计划提出的投诉数量。根据来自卫生研究机构KFF的数据，去年至少有近130亿美元的奖金支付给了至少获得四星评定的计划。

外部专家批评该政策支付给保险公司，却没有为患者评估计划提供太多帮助。《医疗支付咨询委员会》（Medicare Payment Advisory Commission）是一家为国会提供建议的无党派团体，去年在一份报告中写道，质量奖励计划“没有达到预期目的，对医疗保险造成了高昂的成本。”报告中写道。

该团体长期以来一直呼吁彻底改革私人医疗保险优势计划，因为它称政府为通过私人计划覆盖人员支付的费用比传统计划高出6%。2022年，美国向医疗保险优势计划支付了4030亿美元。

尽管如此，保险公司正在努力保护他们的收入。Elevance在华盛顿特区的联邦法院提起诉讼，称政府确定星级评定的过程“武断和任意”，并要求法院撤销结果。医疗保险使用“秘密购物者”电话来评定保险公司处理需要口译员或使用文本电话系统的呼叫者的能力，这种系统通常由听力或言语受损的人使用。

Elevance并不是唯一对医疗保险和医疗服务中心（CMS）的方法提出异议的保险公司。总部位于加利福尼亚州长滩的非营利性SCAN健康计划在同一天提起诉讼，声称秘密购物者打电话试图测试公司的法语口译时使用了“客观模糊和含糊不清的语言，使翻译员感到困惑”，导致公司的响应时间延迟。

处理电话所需的额外时间导致了SCAN星级评定的下降，这使得该计划损失了数亿美元，根据公司的诉讼。SCAN的代表拒绝置评。

两起诉讼都将CMS的做法描述为过于死板，并称该机构无视了其自身关于“护栏”的政策，该政策旨在使计划免受所需指标大幅波动的影响以获得良好的评级。