考验医生的时候到了：患者85岁，心脏动脉堵了三条_风闻

　　编者按：这是“医学界”联合“浙大二院”推出的第一篇关注临床病例诊疗的文章，讲述一位高龄复杂冠心病患者面临巨大生命风险时，医生如何帮助他转危为安的故事。本专栏主要关注临床上的新技术、新现象、新理念、新诊疗模式等，后续将会推出更多文章，也欢迎更多医院参与进来。

　　撰文丨汪航

　　家住浙江杭州的张先生从未想过，自己会因为胸痛而差点丧命。

　　今年年初，张先生胸口有过一次剧烈疼痛，持续了约十几分钟，但为了不让子女们操心，平时就有高血压的他，硬是自己扛了下来，直到症状加剧、难以忍受后，张先生才前往浙江大学医学院附属第二医院（以下简称“浙大二院”）就诊。

　　想不到的是，检查结果表明张先生心脏冠状动脉的三支主要血管均存在严重狭窄，如果不及时打通将有生命危险。更揪心的是，就在医院准备为其开展心脏搭桥手术时，他又出现了严重的心力衰竭，风险急剧增加。

　　面对这样一个病情复杂、病变高危且手术操作难度极大的病例，如何制定最佳治疗方案，考验浙大二院心内科医生的智慧与实力。

　　浙大二院心脑血管病院区（博奥院区）

　　心脏里，三条血管都堵塞了

　　张先生今年85岁，胸痛症状已反复持续了4个月之久。此前，他曾有过长期的心脏不适症状和脑梗史、高血压等基础病，常年服药。

　　浙大二院心血管内科副主任医师林小平是其主管医师，据他介绍，经初步检查，发现患者心衰指标较高。为了查清心力衰竭的原因，心内科为其开展了冠脉造影检查，结果显示，张先生患有严重的冠脉三支病变。

　　通常，一颗正常的心脏由冠状动脉供血，它覆盖在心脏表面，分左、右两支。其中，左冠状动脉起始段较短，称为左主干，随后又分为前降支和左回旋支。右冠状动脉在远端则分为后降支和左室后支。

　　心脏示意图

　　临床上，所谓的“三支病变”就是右冠状动脉、前降支与回旋支均存在狭窄病变。如果把心脏比作一片土壤，冠状动脉就是灌溉土壤的河道，河道被堵，土壤自然就得不到灌溉。

　　“这种情况下，心脏的大部分区域都无法得到足够的血液供应，从而导致心肌损伤和心脏功能下降。”浙大二院心血管内科副主任、心脏介入中心副主任孙勇表示，冠脉三支病变会导致心肌缺血和心肌梗死等严重后果。

　　孙勇是张先生的主刀医生，据他介绍，三支病变的狭窄程度、部位决定了患者的缺血症状和预后，而张先生的冠脉造影检查显示，前降支中段狭窄95%，右冠状动脉和回旋支中段狭窄均为90%。最终，他被确诊为“冠心病，左主干及三支严重狭窄伴钙化病变”。

　　孙勇主任医师

　　在我国，像张先生这样的患者不在少数。《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国现有1139万冠心病患者，成为威胁居民健康与生命的重大疾病之一。

　　阜外华中心血管病医院学者的一项研究表明，2010-2019年，我国冠心病死亡率和年龄调整死亡率呈上升趋势。另有数据显示，冠心病住院患者占到全部心脑血管病住院患者的1/3，成为心脑血管病住院的主要病因。

　　遗憾的是，目前冠心病的病因和发病机理尚未得到完全阐明。通过广泛的研究，研究者发现了一些致病的危险因素，如高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、缺乏体力活动和肥胖等，也可能是多种因素综合作用的结果。

　　孙勇表示，如果是症状较轻、非重要部位且冠状动脉狭窄小于90%时，通过药物治疗即可达到一定效果，但对于张先生这样的复杂病例来说，药物治疗效果有限，但如果手术的话，任何一位冠脉介入医生都将面临极大挑战。

　　一方面，处理冠脉任何一支、特别是左主干这个位置，术中可能引起心脏整体缺血或血管无复流情况，导致手术中患者出现急性心衰、心脏呼吸骤停等危及生命的严重情况。另一方面，患者年龄较大，外加合并高血压、缺血性疾病，心功能不全及肺部感染，心脏左室射血分数（EF）下降到23%，身体可能无法耐受手术。

　　为此，浙大二院心内科牵头组织了多学科会诊，最终决定采用外科冠脉搭桥的方式治疗。然而，就在手术的前几天，张先生的心功能情况突然恶化，治疗方案也被全部打乱了……

　　支架or搭桥？

　　像张先生这样的复杂病例，孙勇介绍，临床中一般用CHIP（Complex high risk and indicated patients）来指代，即病情复杂、病变高危且有介入治疗指征的患者。

　　实际上，这类患者既是高风险人群，同时也是血运重建治疗的高获益人群，“相比单纯的药物治疗，血运重建可以为CHIP患者带来全因死亡、心血管死亡及再入院方面的获益。”

　　起初，用于评估冠状动脉疾病患者手术方式选择的评分系统SYNTAX提示，张先生更适合外科搭桥手术，但他在术前出现急性缺血事件后，外科手术风险急剧增加，同时家属强烈希望，通过创伤更小的内科介入来完成治疗。

　　外科冠脉搭桥和内科支架介入，都是治疗冠心病患者的主流方式，但对张先生这样冠脉病变情况复杂、合并多种疾病的患者来说，如何由多学科心脏团队共同制定最佳治疗策略，仍然存在决策灰区。

　　从手术原理上来看，外科搭桥是把患者自身的一根血管当作“桥梁”，绕过冠脉狭窄或阻塞段，将近端和远端的冠脉吻合起来，从而改善或恢复心肌供血。内科介入则是在手臂上的桡动脉进行穿刺，植入冠脉支架，利用支架“撑”起血管狭窄处，畅通已经被堵塞的血管。

　　通俗来讲，支架是疏通血管，搭桥是绕道手术，但无论是支架还是搭桥，其原理都是通过手术的方法，恢复因狭窄甚至闭塞造成的冠状动脉血流不足，从而缓解心肌细胞的缺血缺氧情况，达到治疗的目的。

　　尽管如此，这两种手术方式有着截然不同的适应证。

　　相对于支架治疗而言，外科手术具有需要开胸、创伤大、恢复时间慢等缺点，因此有部分患者抵触开胸手术。孙勇也遇到过此类患者，他提醒，患者意愿只是治疗参考的一部分，临床采用哪种术式还需要根据实际情况判断。

　　2022年发布的《复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识》载明，对于三支病变患者，SYNTAX评分如果小于、等于22分且不合并糖尿病，介入治疗和搭桥均可，如合并糖尿病，优先推荐搭桥。如果分值大于22分则更推荐搭桥，不推荐介入治疗。

　　“从某种角度上讲，评分只是一个重要的参考标准，每位患者各自冠脉病变需要结合自身情况进行个体化分析。”孙勇表示，遇到复杂病例，内外科医师会分别与患者进行沟通，结合冠脉病变特点、合并症、危险因素、患者和家属意愿来获得真实世界治疗方案。

　　手术成功不代表万事大吉

　　通过多学科讨论，浙大二院最终提出，在ECMO（体外膜肺氧合技术）辅助下行冠脉介入手术。ECMO被称为生命支持的终极手段，也被认为是一家医院救治危重病人能力的最高水平。

　　实际上，对张先生这种冠脉严重病变的患者，过去很长一段时间都是直接采用外科搭桥手术治疗，随着近年来ECMO技术在心内科介入治疗中的应用，患者有了内科介入手术的机会，从而避免外科大手术，减少了手术创伤、利于术后恢复。

　　但受医疗条件和手术能力等因素影响，在ECMO辅助下行冠脉介入手术，对主刀医生、医疗协作团队提出了更为严格的要求：整个手术过程对速度、技术、时间的把握，都将关系着手术的成败以及术后撤机。

　　更艰难的地方在于，张先生的三根心脏冠脉血管都是90%以上的狭窄程度，“这就要求我们既要在短时间内完成血运重建，又要有效开通严重狭窄的血管。”孙勇说。

　　前期工作完成后，手术在全麻下进行。浙大二院医疗团队在影像引导下快速完成经皮股动静脉穿刺、预埋血管缝合器、植入鞘管及连接管路等一系列操作，并顺利启动ECMO。在ECMO的辅助下，孙勇一步步地推进着治疗进展：导丝通过病变、球囊扩张狭窄处、植入支架……

　　手术过程中，由于张先生的左腿动脉也存在闭塞，导致IABP（主动脉内球囊反搏）没途径使用，血液循环支持条件比预想中还要差，而血流动力学稳定又决定着CHIP患者的手术结果，“我们当时决定，先把右冠支恢复后再处理左侧前降支，尽可能缩短手术时间，保证术中循环的平稳性。”

　　最终，经过1个多小时的“艰苦奋战”，浙大二院医疗团队终于在患者前降支、右冠状动脉和回旋支分别植入1枚支架，造影提示原狭窄病变完全消失，手术十分成功。而在ECMO的帮助下，张先生术中的血流动力学也十分稳定，返回ICU病房继续给予改善循环、抗凝等对症支持治疗。

　　就在手术刚结束不久，又一个“意外”发生了。林小平告诉“医学界”，在ICU期间，患者心脏血管虽然已经充分开通，但依然出现了频繁室早、持续性室速等影响血流动力学的心律失常。

　　排除禁忌后，浙大二院起搏团队为张先生进行了ICD（埋藏式心脏自动除颤器）植入治疗。

　　林小平副主任医师

　　“这类患者目前最好的办法就是装ICD，如果不装的话，万一在家中出现猝死而旁边没有除颤仪、心肺复苏团队的话，人很快就没了。”林小平表示，此类患者血管开通、支架放好并不意味着万事大吉，而是要面对心力衰竭、恶性心律失常、猝死等众多难关。

　　遗憾的是，我国目前的ICD植入比例较低。数据显示，中国每年有54万人发生心脏性猝死，但2019年ICD植入量不到6000台，总体植入率只有3.61台/每百万人口，而其他国家和地区中，日本为51.79台/每百万人口。

　　“我国和美国每年的猝死人群数量差不多，但我国ICD植入率可能只有他们的1%，所以我们这个问题是非常严峻的。”林小平认为，这本是预防死亡最有效的方法之一，但没有得到广泛推广。

　　植入ICD后，张先生的情况有所改善，目前已顺利出院，已可以在小区内跟其他大爷大妈谈笑风生。“医学界”了解到，浙大二院心内科2023年完成各类介入治疗17000余例，在心脏瓣膜病介入治疗、冠脉腔内影像和生理、冠脉旋磨术、CRTD/ICD起搏器植入和心律失常射频消融等领域国内领先。

　　同时，作为国家心血管区域医疗中心挂靠单位，科室在王建安院士的带领下，于国内领先开展了一系列新技术，目前拥有首批国家疑难病症诊治能力提升工程项目、国家临床重点专科建设单位，以及经血管植入器械全国重点实验室、浙江省心血管疾病介入诊疗质控中心、浙江省唯一心血管内科医学支撑学科等学科平台。

　　凭借这些优势，浙大二院心内科未来将继续以一流的水平和技术，为广大患者提供优质高效的医疗服务。