东京飞机坠毁调查人员聚焦人为错误和未能警告 - 华尔街日报
River Davis, Chieko Tsuneoka and Miho Inada
东京—有大约40秒的时间可以注意到。
1月2日,在东京羽田机场,一架飞机进入了一条即将降落的跑道。在控制塔,显示跑道的屏幕变成了黄色,这是一个警示颜色。在最后一秒,一名正在降落的飞行员觉得看到了一些奇怪的东西。
类似的事件导致了在跑道上险些发生的接近事故最近在美国频频发生,引发了有关即将发生事故的警告。
这就是发生的那个事件。
日本航空516航班撞上了一架日本海岸警卫队的涡轮螺旋桨飞机,后者爆炸成了一团火球,造成了六名机组人员中的五人死亡。日本航空空客A350上的379名乘客和机组人员在飞机被大火吞噬前几分钟内通过疏散滑梯逃生。
官员们审查了事故发生前的事件,他们指出人为疏忽是事故的一个主要疑点,尽管政府调查人员还没有得出任何结论。日本航空的负责人表示,该航空公司已经意识到人为沟通是一个风险。
监管机构表示,他们正在询问海岸警卫队飞机为何进入了跑道,因为控制塔的通讯记录并没有显示它获得了授权。有一种理论是,海岸警卫队的39岁飞行员宫本元基误解了空中交通管制的指示,或许是因为空中交通管制员模糊地称呼宫本的飞机为“1号”。
未能引起控制器注意的警告屏幕的作用也受到了审查。与航空安全有关的人士的采访指出,可能的人员配备不足和疲劳也是事故的另一个背景,尽管这些因素与事故之间的直接联系仍然未知。
“人为因素是每起跑道侵入事件的共同因素,”南加州大学工程教授纳吉梅丁·梅什卡蒂说道。他已经花了数十年研究飞机错误地进入跑道上其他飞机路径的案例。
包括美国在内的几个国家近年来出现了这类事件的增加。2023年2月,一架FedEx货机几乎降落在了德克萨斯州奥斯汀的西南航空客机上。美国官员去年开会讨论了这些事件,并暗示疲惫的飞行员和空中交通管制员短缺可能是原因。
在碰撞发生的1月2日,海岸警卫队飞行员宫本正要离开东京,向日本一个受到严重地震影响的地区运送食物、水和其他救援物资。宫本自2019年以来一直驻扎在羽田,并在职业生涯中累积了超过3600小时的飞行时间。
在碰撞发生的前一天,宫本飞行了大约七个小时,向南飞往太平洋上的一个遥远的日本岛屿,监视在日本水域附近发现的一艘中国船只。根据一名海岸警卫队官员的说法,他前一天也飞行了,大约凌晨4点左右回家。
1月2日下午5:45,空中交通管制指示宫本驾驶的加拿大德哈维兰Dash 8涡桨飞机前往羽田机场跑道附近的等待点。根据控制塔通讯记录,海岸警卫队飞机正确地重复了指示,但随后飞机继续前进,超过了等待点,驶入了跑道。
日本国家广播公司发布的录像显示飞机在那里停留了大约40秒。
在控制塔内,一个显示跑道情况的24英寸屏幕变成了黄色,这是一个警告信号,表示一架飞机已经驶入跑道,与此同时另一架飞机正试图降落。
根据日本交通运输省的规定,空中交通人员不需要对这样的指示器进行持续监控。交通行业工会副主席、前空中交通管制员佐藤宏树表示,他发现黄色屏幕所表示的警告经常是错误的或不必要的,控制员并没有给予它优先考虑。
事故发生在下午5:47。海岸警卫队飞行员宫本设法逃生,并被送往重症监护室。
海岸警卫队官员表示,事故发生时宫本身体状况良好,交通运输省并未指出空中交通管制员的任何错误。到目前为止,还没有具体证据表明疲劳影响了相关人员。
佐藤表示,他的工会长期以来一直在要求政府在每名空中交通管制员后部部署另一人,作为人为错误的第二双眼,包括飞行员不遵循控制塔指令的情况。
交通部门的一名官员表示,他认为日本并没有空中交通管制员短缺,但如果外部专家委员会在审查事故后认为有必要增加人员,他们会考虑增加人员。
在事故发生后不久,日本交通部宣布作为一项即时措施,羽田机场的控制塔将派人负责对跑道监控系统进行持续监视。随后在一月份,这一措施扩大到了日本其他六个主要机场。
在医院,宫本告诉官员说他在获得许可后进入了跑道,一名海岸警卫队官员说。他目前仍在医院接受治疗,并没有接受媒体采访。
通讯记录显示,空中交通管制将宫本的飞机称为“1号”,表示它是第一个准备起飞的飞机。有关当局表示,他们正在调查宫本是否误解了这一点作为进入跑道的许可,除此之外还有其他可能性。目前,他们已告诉管制员不要再以“1号”来称呼飞机。
日本航空公司的总裁兼首席执行官赤坂裕二表示,尽管飞机安全技术取得了很多进步,但人为因素仍然需要改进。“在飞机和空中交通管制之间的交流方面,我们仍处于模拟世界。在航空业,我们已经意识到这是一个风险,”他说。
据了解他们的运营情况的人士称,在日本,海岸警卫队和空中交通管制部门近年来一直面临着与繁重工作量和人员短缺相关的挑战。
日本的空中交通管制员数量在过去20年基本保持不变。与此同时,他们处理的飞机数量自本世纪初以来增加了50%,到2019年全国范围内接近700万架。
日本航空公司飞机在东京羽田机场的残骸。图片: Richard A. BrooksGetty Images在疫情期间,航空旅行下降,但随着日本迎来大量外国游客,航空旅行再次接近峰值。根据OAG航空全球数据,羽田机场在一月份成为全球第三繁忙的机场,仅次于迪拜和亚特兰大。
工会副主席佐藤表示,日本的空中交通管制员“在极端条件下执行极端任务”,他在日本关西国际机场和其他机场的控制塔工作了28年,直到去年秋天。
日本的空中交通管制员每两个小时有15分钟的休息时间,但通常他们会利用休息时间帮助忙碌的同事,佐藤说。“这对一个人来说太多了,”他说。“这也构成了安全风险。”
海岸警卫队的负担越来越重,因为他们不仅要监视中国对日本水域的侵犯,还要处理日益频繁的朝鲜导弹落入日本周围水域的情况,除了长期任务,如制止走私和海上救援。更频繁的朝鲜导弹落入日本周围水域的情况。
2023年,中国船只连续352天进入日本的邻接区,即距离该国领海12海里的范围,这一数字超过了2019年之前的300天。
“特别是JCG的航空部门人手短缺,”前海岸警卫队一个地区总部的前指挥官Atsushi Toyama说道。
Toyama说,海岸警卫队飞行员的飞行小时标准与商业飞行员相同,但他们无法提前知道自己的飞行计划。“他们必须随时待命,一旦接到命令就必须立即起飞,”Toyama说。
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