旅途突发疾病十天后去世，保险公司以“已过期限”拒赔败诉

退休老人跟团旅游返程时突发重病，10天后去世，保险公司以“超过7天的期限”为由拒绝赔偿——江苏法院网日前披露一起保险责任纠纷案情，保险公司被判承担赔付义务。

2023年10月，63岁的镇江市民狄某（化名）报名参加陕西七日游，由旅行社代为在某保险公司投保《团体旅行意外伤害险》。返程时，狄某在镇江火车站出站口突然严重不适，丧失意识，被送医抢救。入院10天后，狄某仍深度昏迷，家属决定放弃治疗，出院当天狄某死亡，死亡医学证明（推断）书载明死因为脑梗死。此后，家属诉至润州区法院，请求判令保险公司支付保险赔偿金等8.15万元。

审理中，保险公司辩称，根据保险条款，被保险人于旅行期间突发急性病，7日内因该急性病身故的，保险公司按合同支付突发急性病身故保险金，狄某从突发疾病到身故达10天，保险公司不承担保险责任。

润州法院审理认为，旅行意外伤害保险的保险责任包括旅行意外伤害、旅行意外医疗、突发急性病身故、旅行突发急性病医疗、猝死、交通工具意外伤害、旅行意外住院津贴、突发急性病住院津贴等，导致狄某死亡的原因是缺氧缺血性脑病和呼吸、心跳骤停，符合突发急性病导致身故的情形。对疾病的治疗有持续性、连贯性，保险责任的赔付核定条件之一是以保险事故发生时间进行判断，死亡是保险事故的后果，不应以损失终结或人身死亡的时间点作为保险期间的判断依据。狄某在保险期间突发急病，即便人身伤亡发生在期满后，由于损失和保险事故之间存在直接因果关系，保险公司应承担赔付义务，判决保险公司赔付急性病身故险保险金8万元、急性病住院津贴1500元。

法官表示，保险合同的订立、交付必须依法依规进行。保险条款具有格式合同性质，向投保人交付保险条款是法院认定保险责任范围、免责条款效力的前提。保险人单方面任意对保险责任作出的限制性规定主张对被保险人不产生法律约束力。合同交付时，保险人应向投保人明确说明内容，对免责条款应予特别提示并解释说明，否则不能免除赔偿责任。

同时，保险人对被保险人在保险事故发生后限定时间内的伤亡给付保险金的条款，在排除不可控因素介入死亡结果、避免被保险人过度医疗等方面有一定合理性，但有时拒赔会导致被保险人合理的保险利益受损，存在诱发被保险人难以获得积极有效治疗的潜在道德风险，保险公司须充分认识保险防范、化解风险的功能，不能逃避责任。